先天性食管闭锁

流行病学：据流行病学调查分析，食管闭锁的发病率各国不一，芬兰为1∶2440，美国和澳大利亚为1∶4500。Harris等人(1995)提出此病在非白种人中发生率非常低，仅占每10000出生儿中的0.55，而在白种人(美国加利福尼亚)则可达每10000名出生儿中1.0。本病平均发生率为每万名出生儿中2.4。男女之比为1.06∶1。有的报告认为随母亲年龄增长，发生率也略有上升趋向。肠闭锁的婴儿中双胎发生率高，而食管闭锁病例中的双胎发生率约6%(正常大致为1%)。染色体异常也相对发生率高，占总食管闭锁病例的6.6%，这些畸形包括染色体三体13、18综合征和VACTERL伴发畸形。国外统计发病率为1/3000～1/4000。随着围生医学和新生儿外科的发展，先天性食管闭锁出生体重＞2500g以上无其他严重畸形患儿治愈率已达98%以上。

病因：食管闭锁的病因尚不清楚，可能与遗传因素、炎症或血管发育不良等有关。

    1.基因遗传  尚未完全证实，但部分临床资料提示，食管闭锁的后代可有同样的畸形。临床资料报道的102例食管闭锁中有9%是双胎的食管闭锁，已有多篇报告在食管闭锁病例中发现染色体异常，这可能为食管闭锁基因，其变化的区域为：3pter→P21，4pter→p15，4q31→qter，5q31→qter，6q13→q15，14q32→qter，18p，与18q(p＝染色体短臂，q＝长臂，ter＝终末端)。

    2.环境致畸  也有分析，如在妊娠期用雌激素和沙利度胺，或母亲患有糖尿病者均有影响。

    3.食管闭锁中可能也存在着细胞与细胞间物质、迁移等问题  有些学者采用生化、细胞学与遗传分子学等方法做过探索。

发病机制：根据胚胎学学说，食管闭锁系胚胎发育3～6周发生障碍所致，孕3周时在前肠管两侧外面，各出现一条纵沟，而在其腔面相应出现两条纵嵴，当两条纵沟逐渐加深时，纵嵴就愈来愈近，最后两条纵嵴会合，将前肠分为两个管道，腹侧为呼吸道，包括喉、气管和肺，背侧为食管。气管与食管的分隔是由尾侧向头侧进行。原始食管在5～6周时内胚层上皮增殖，管腔暂时闭塞，称实心期。以后实质组织中出现许多空泡，空泡相互融合使管腔又贯通，称空心期。如果此时因某种原因造成部分空泡不融合，即出现食管闭锁。另外，在前肠分隔过程中，两条纵沟某处不会合，或斜向会合，或分隔延迟，则出现气管食管瘘。此外，孕6周食管环肌层发育，继而迷走神经出现，孕7周来自主动脉的血管出现，孕9周可见食管纵肌层，起初食管内有纤毛，到孕10周被复层鳞状上皮代替。O’Rahilly和Muller(1984)据100例人胚胎分析，推测了正常和异常的呼吸系、食管的发生，部分改变了上述观点，他认为卵黄囊是大部分消化管发生的部位，于排卵后9～13天即已注意到；20天大多数胚胎有一前肠出现，22天前肠腹侧形成纵形嵴，26天形成肺床，再隔2天(28天)肺床与消化管分隔，且很快变成一对自头端下降到前肠腹侧间充质内。这部分间充质将成为位于呼吸与消化管之间连接的气管食管间隔，后者发育为这两个管壁间的正常分隔组织。O’Rahilly提出的学说，对进一步探讨食管闭锁的病因、发生、发展有相当大的帮助。

临床表现：绝大多数食管闭锁新生儿出现症状在出生后几小时，以呼吸系统和消化系统的症状为主，特别是最常见的Ⅲ型食管闭锁，生后即表现唾液过多，泡沫状唾液可从口角溢出，也可从口鼻大量涌出。有的患儿在第1次喂养即出现呛咳，奶水从口鼻涌出，患儿呈明显呼吸困难，鼻扇并阵阵青紫，这是由于奶和唾液充满食管上段盲袋后，反流入气管及支气管的结果，此时如能迅速充分吸净盲袋中的奶汁和黏液，患儿情况会很快好转，此后每次喂奶均可发生同样症状。检查可发现两肺有明显痰鸣音，深吸气时可闻细湿啰音，合并肺不张则有叩诊浊音，临床上表现似吸入性肺炎。由于肺炎是双重原因，不及时处理则病情迅速恶化，短期内发生生命危险。国内常用食管闭锁的分型(表1)。

    以上5型中以Ⅲ型最为多见。

    腹部体征可以帮助区分是哪一型食管闭锁。Ⅲ型由于大量气体从食管气管瘘进入胃肠道，腹部呈饱满，而Ⅰ型食管闭锁由于食管与气管无瘘相通，腹部平坦或干瘪。此外患儿可有正常胎便，由于不能进食，2～3天后出现脱水及电解质紊乱。

鉴别诊断：鉴别诊断的疾病包括先天性心脏病；所有引起新生儿呼吸窘迫综合征的病变；喉食管裂畸形；神经性吞咽困难；胃食管反流等。

治疗：手术治疗为主。手术方法有经胸与胸膜外两种径路。术中食管近端内胃管指示很易找到，它多在上纵隔与脊柱间，轻轻分离食管与气管间组织，将其向上游离至胸腔入口，此步骤要格外小心，以免意外分破气管。食管远端通常正好在奇静脉的下方，由于其特殊的血液供应和神经分布，不可过多分离，勿损伤或切断迷走神经，以防术后胃功能障碍。食管气管瘘切断或结扎后与近端食管做侧-端吻合，尽量在无张力下行食管端-端单层吻合。在食管吻合过程中遇到有张力的情况下，可环形肌切开延长了食管近端减少张力。将胃管作支架引入远端食管内，缝合前壁4～5针，不拔除胃管，出现吻合口瘘则作喂养用。胸膜外不放引流管。单层端-端吻合远较端-侧吻合术后吻合口瘘或瘘管复发的发生率低。胸膜外径路的优点：对肺脏挫伤小，术后肺炎恢复快，如有吻合口瘘，经禁食、肠外营养及抗生素治疗可保守自愈。至于手术途径经胸腔还是经胸膜外，各家看法不一，有人统计两者对死亡率影响无显著差异(图2)。

    治疗长段食管闭锁，包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型及高危食管闭锁(有重症肺炎的早产儿或其他严重畸形)的手术方法，除上述Livaditis食管肌层环形切开术外，还可有以下几种处理方法：

    1.延期食管吻合术  即先做胃造口术。一期吻合的最佳时间最好在食管端自然增长是在生后第8周内，此时食管增粗肥厚，同时两端接近。术前须行食管扩张，临床报道的扩张方法有水银袋扩张法、橄榄球状扩张条在全麻及透视下扩张法(改良的Rehbein法)、微型电磁石经胃造口向上伸展食管远端法等。美国有人采用穿线法即远、近端用1条线穿通，线的两端分别从口腔和胃造瘘口拉出，每天拉动穿通线，逐渐加粗此线，在食管两端间形成纤维隧道，再慢慢扩张上皮化的新食管。

    2.分期食管吻合术  有两种方法：传统做法是左侧颈部食管造瘘，在6个月至1岁时做结肠或胃管代食管手术。第2种为胃转移行食管替代术即将胃提入胸腔重建食管。

    3.1962年对高危患儿采用分期手术的概念  如先做胃造口及胸膜外食管气管瘘结扎，近端盲袋持续吸引，肺炎好转再做食管吻合术，但近10年来很少用以上方法。

    4.手术后处理  基本同术前，术后保持呼吸道通畅，吸痰导管进入长度短于7～8cm，以免损伤吻合口形成瘘，术后5天做食管造影，口服复方泛影葡胺(泛影葡胺)，看有无吻合口瘘，没有瘘即可经口喂养。

预后：食管闭锁术后预后判断多按照Waterston(1953)与Spitz(1992)的标准评估，许多专科医院也都有自己的评估经验。芬兰总结30年治疗食管闭锁500例，其中体重少于2500g无其他畸形患儿的成活率为88%，他们认为目前死亡的重要原因是伴发其他严重畸形。1993年Alexander报道体重少于2000g伴有严重肺炎的高危患儿，应用分期修补成活率达80%以上。国内食管闭锁的治愈率偏低，1996年Brown提出用食管闭锁距离分类来反映手术效果，把患儿分3型：长距离＞3cm，中距离1～3cm，短距离＜1cm，提供了又一种评价预后的有用方法。

预防：对伴羊水过多的孕妇应警惕先天性畸形发生的可能。羊水穿刺造影和羊水甲胎蛋白、乙酰胆碱酯酶同时升高有助于产前诊断。